États des lieux

 L’accès aux soins de qualité pour tous et sur tout le territoire est devenu un droit fondamental pour nombre de peuples occidentaux; c’est en France un élément essentiel de notre pacte social. On peut même le considérer  comme une extension du premier droit de l’homme : le droit à la sûreté. Ce droit ancien, inaliénable et fondateur du pacte social, de voir son intégrité physique protégée peut trouver son prolongement moderne dans le droit d’accéder aux soins dont on a besoin pour préserver sa santé physique et mentale. C’est un droit-créance de l’homme moderne dans nos sociétés occidentales.

Conscients de l’inégalité profonde des hommes face à la maladie, les Etats peuvent-ils se désintéresser de la santé des citoyens au risque de laisser s’accroître les inégalités (avec une surdétermination sociale) ou au contraire doivent-ils les estomper en favorisant l’accès aux soins pour tous ? Nous avons fait ce choix de la solidarité face aux inégalités naturelles de la vie et la Sécurité Sociale symbolise cet attachement de notre nation à l’idéal de solidarité ; c’est un héritage de la République.

Analyse 

Au sortir de la seconde guerre mondiale la France se dota d’une nouvelle constitution. L’une des toutes premières consacrant des droits sociaux. Cette vision humaniste est directement héritée du programme du Conseil National de la Résistance que les responsables politiques de droite comme de gauche se sont accordés à mettre en œuvre.  Notre constitution actuelle fait encore référence au préambule de 1946 : « La nation assure à l’individu et à la famille les conditions nécessaires à leur développement. Elle garantit à tous (…) la protection de la santé (…). Tout être humain qui (…) se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ».

Ce mécanisme de protection sociale fut fortement influencé par le modèle allemand Bismarckien fondé sur une gestion paritaire, une couverture professionnelle et un financement par cotisations assises sur le salaire.

Avec le temps, le caractère inégalitaire (car professionnel) n’a cessé de s’estomper de 1945 à 1975 pour couvrir l’ensemble de la population et harmoniser les régimes. Cette marche vers la généralisation et l’universalité trouvera son aboutissement en 1999 par l’adoption de la CMU (Couverture Maladie Universelle) qui garantit à tous une prise en charge des soins.

Le premier paradoxe d’un examen croisé entre les régimes d’assurance maladie français et québécois serait que, à l’heure où nous tendons vers l’universel, le Québec qui est une importante illustration du système universel Bévéridgien, tend à créer des mécanismes de type professionnel (assurance médicament : largement privée et organisée dans le cadre du contrat de travail).

Ce même mouvement croisé est observable en matière de recettes. Le système français qui se fondait quasi exclusivement sur la base de la masse salariale (cotisations des salariés et des employeurs) a vu progressivement ses ressources se fiscaliser  (CSG, CRDS, transfert de diverses taxes). Dans le même temps le système québécois financé par le budget général et donc par l’impôt, s’est diversifié avec les cotisations d’assurance médicament.

Après donc un demi siècle de réformes successives nous obtenons deux systèmes d’assurance maladie imprégnés des mêmes objectifs philosophique et politique (égalité d’accès, qualité des soins, solidarité du financement) représentant un volume de dépenses analogue en % de PIB et aujourd’hui confrontés aux mêmes dogmes libéraux recommandant de juguler les dépenses et de réduire les prélèvements obligatoires.

Notre système est en crise, mais ce n’est pas celle des valeurs, des principes fondamentaux. C’est une crise du financement avec un effet ciseaux entre deux tendances opposées : d’une part la hausse continue des dépenses sous l’effet du progrès technique, de l’augmentation  de la population et de son vieillissement et d’autre part, les difficultés économiques dans un monde ouvert, avec une concurrence accrue et un chômage endémique.

Nous devons réformer car l’absence de réponse à cette crise financière donnerait des arguments à ceux qui se proposent déjà d’instaurer un système inégalitaire à l’américaine (même s’il revient très cher (14% PIB) et est inefficace) où chacun se paie la médecine qu’il peut (et non celle dont il a besoin) ? Réformer pour conforter le principe selon lequel chacun reçoit les soins dont il a besoin et contribue selon ses moyens.

Les responsables politiques affichent un large consensus pour défendre ces principes de solidarité, mais comme partout lorsque l’on examine précisément les propositions, on s’aperçoit que celles-ci sont parfois contradictoires  avec l’affichage qui en est donné.

Le premier pilier de nos régimes est l’universalité, c’est-à-dire l’égalité d’accès aux soins de qualité pour tous les résidants. Cette mesure de justice n’est pas appliquée par exemple aux Etats Unis où la couverture diffère en fonction des revenus et de l’assurance à laquelle l’individu est affilié. Au Québec comme en France l’accès aux soins est le même quels que soient l’âge, le revenu ou l’état de santé. Nous sommes dans une logique de mutualisation du risque, à l’opposé de la logique assurantielle qui module la prime en fonction de la couverture et du risque encouru. Cette logique assurantielle est antagoniste des mécanismes de mutualisation et de solidarité. Et la menace de sélection des risques s’accroît avec le développement de la médecine prédictive et des progrès de la génétique. 

Notre système est égalitaire par principe mais il mérite encore d’être amélioré. L’égalité d’accès n’est pas acquise, c’est un combat car les inégalités devant la maladie et la mort se creusent de nouveau. La part globale des dépenses couvertes par l’assurance maladie s’élève à 75%. La part croissante depuis 20 ans laissée à la charge des patients (25%) empêche une partie de nos concitoyens de se soigner. Faute de moyens suffisants il semblerait que 14% de la population (et 30% des chômeurs) aient déjà renoncé à des soins. Plus l’étendue de la couverture de base régresse, plus on tend  vers un système où chacun se paie la santé qu’il peut et plus l’on songe au modèle américain qui a déjà fait la preuve de son inefficacité.

La question de la gratuité n’est pas encore définitivement tranchée en France. Certains considèrent qu’elle provoquerait une surconsommation et une déresponsabilisation. Nous restons attaché au principe selon lequel la capacité financière des individus ne doit pas déterminer l’accès aux soins. Le Québec est à ce titre un exemple car le principe de gratuité semble totalement appliqué quand la dépense est couverte et il n’y a pas à notre connaissance d’étude révélant des abus systématiques, une surconsommation et des gaspillages.

Chacun doit avoir accès aux soins selon ses besoins et doit contribuer selon ses moyens. C’est le deuxième pilier de notre régime ; son financement repose sur la solidarité contributive : près de 4/5^ème des prélèvements ont une assiette portant sur les revenus de l’activité professionnelle.

Ce financement fondé sur des cotisations prélevées sur les salaires trouve son fondement dans l’origine professionnelle de notre régime en 1946. Cette source de recettes était à l’origine suffisante pour couvrir les dépenses mais la généralisation de la couverture, l’élargissement des soins couverts et surtout les bouleversements économiques ayant conduit à un chômage de masse et à la réduction de la part du facteur travail dans la création de richesses ont réduit comme peau de chagrin l’assiette servant de base de financement du régime.

A l’opposé, le système québécois fidèle au modèle bévéridgien fonde son financement sur des recettes fiscales ou budgétisées, ce qui affranchit le financement des bouleversements affectant la masse salariale globale du pays. Il est certain que le taux de chômage et la productivité affectent les recettes de la province mais l’assurance maladie n’est pas en elle-même affectée.

Malgré leur gestion et leur source de financements différents (impôt ou cotisation) nos deux mécanismes de mutualisation du risque maladie trouvent leur limite dans la part laissée à la charge du patient. Le Québec et la France consacrent 9,4% de leur PIB à la santé et laissent près d’un quart de la dépense à la charge du patient. Néanmoins afin de couvrir cette part restante, les français ont comme les québécois la possibilité de recourir à une couverture complémentaire et facultative auprès d’organismes d’assurances ou de mutuelles.

Cette couverture complémentaire est très variable car laissée en général à l’appréciation des cocontractants et reste en fait une charge supportée par l’individu. Par ailleurs, elle ne participe pas à la solidarité nationale.

Un rapide bilan de nos deux systèmes revèle que malgré les imperfections, nos mécanismes de mutualisation, de couverture solidaire et la qualité des soins dispensés permettent un excellent accès aux soins de la très grande majorité de la population. Les études internationales comparatives classent nos deux régimes parmi les tout meilleurs, bien devant celui des Etats Unis.

Mais nos deux systèmes de santé sont confrontés aux mêmes soucis financiers. Depuis deux ans le déficit français se creuse. Cette année ce sont plus de 13 milliards d’euros qui manqueront dans les caisses de notre  sécurité sociale en raison de la baisse des recettes (augmentation du chômage et politique d’exonération de charges sociales patronales) et de la progression des dépenses. Face à ce constat, l’ensemble des responsables politiques acceptent l’idée d’une réforme mais les objectifs et moyens divergent fortement lorsque l’on examine précisément ce que sous entend la réforme.

Les plans successifs de maîtrise purement comptables des dépenses se sont révélés insuffisants. Par ailleurs les praticiens restent réticents à l’établissement de pratiques médicales coordonnées et opposables car ils y voient une atteinte intolérable à la pratique de leur art et à leur liberté de prescription. Mais c’est le prix à payer pour conserver cette caractéristique du système de santé français, avec d’un côté une assurance maladie à financement public et de l’autre la coexistence de secteurs publics et privés pour la fourniture de soins complétant une pratique médicale majoritairement libérale et indépendante (libre choix du médecin et du lieu d’hospitalisation –public ou privé).

Malgré les réticences corporatistes, c’est l’une des voies que nous devrions explorer en matière de définition de l’offre de soins, plutôt que de rationaliser budgétairement  ce qui nous a déjà conduit à une crise médicale :

Les logiques libérales ont inspiré des mesures de réduction des dépenses publiques sociales, considérées comme un « coût ». Depuis plus de 20 ans, les différents plans de sauvetage et de redressement, les successives lois de financement de la sécurité sociale se sont traduits par une réduction des remboursements et par la création d’enveloppes budgétaires ayant pour objectifs de rationner l’offre de soins.

Cette politique de restriction des dépenses de santé remboursables et de rationnement budgétaire n’a ni contribué à réduire les inégalités (sociales et géographiques) en matière de santé ni résolu la question du déficit de la sécurité sociale. Pour ne pas s’opposer frontalement à l’idéologie dominante, les gouvernements sont restés volontairement assez passifs face au manque de recettes. Pourtant, la montée du chômage, la politique d’exonération des cotisations patronales et la pression sur les salaires et l’emploi au nom d’une réduction du coût du travail sont autant de raisons de cette crise du financement. Le mal profond de la sécurité sociale est bien là ; dans l’insuffisance des recettes.

Si le déficit est important, il n’est pas pour autant insurmontable. Actionner le levier des recettes permettrait d’enrayer cette spirale perverse et autoriserait le retour à l’excèdent sans pour autant diminuer l’enveloppe des dépenses. A ceux qui souhaiteraient adopter cette voie, Il faudrait le courage politique d’exposer devant les citoyens la situation, les alternatives, de poser des questions simples et de fournir des réponses claires.

Il leur faudrait le courage d’affirmer que les dépenses de santé ne vont pas cesser d’augmenter au cours des prochaines années, sauf à accepter la dégradation de la qualité ou à rationner l’accès (par la pénurie ou par l’argent, par exemple) ou enfin revenir sur le principe d’égalité en laissant une part croissante à la charge des patients.

Le défi démographique est devant nous ; les tendances lourdes de vieillissement de la population conduiront inévitablement vers une hausse des dépenses quand l’on sait que la population de plus de 60 ans consomme plus de la moitié de la dépense alors qu’elle ne représente que 21% de la population ; cette tendance est évidemment exponentielle.  Au cours des vingt prochaines années la population de plus de 65 ans progressera de 40% et celle de plus de 85 ans de 70%.

L’augmentation des dépenses de santé n’est pas un concept politiquement discutable que nous pourrions juger et soumettre à notre volonté ; c’est un fait qui s’imposera à nous. Il est certain que nous pourrons lutter contre les gaspillages, contre les abus, optimiser les structures de décisions et de soins, responsabiliser les assurés sociaux en les informant mieux, augmenter la performance de la dépense ; tout cela est possible et très  souhaitable, mais pour autant nous ne modifierons pas les tendances démographiques et techniques qui conduiront à la hausse des dépenses.

En revanche l’action politique retrouve tout son sens et sa portée lorsqu’il s’agit de choisir de décider comment et sur qui ou quels facteurs se répartira la charge de la dépense. Voulons-nous pour nos concitoyens un système où le niveau de revenu conditionne le niveau d’accès aux soins ? (l’Etat se chargeant néanmoins de la charité envers les indigents) un système où les soins et la santé deviendraient de simples biens soumis au seul marché ? Ou bien voulons-nous plutôt poursuivre sur la voie de nos aînés vers un système solidaire qui permette à chacun de se soigner selon ses besoins ? 

RECOMMANDATIONS

La réponse ne fait aucun doute ; les dépenses de santé doivent conserver un caractère public. C’est la condition pour préserver l’égalité d’accès pour tous. Pour les économistes libéraux le poids de cette dépense publique est insupportable, et suppose des prélèvements insoutenables. On remarquera néanmoins que leurs critiques s’évanouissent lorsque la dépense est privée même si elle se révèle à la fois plus importante et moins efficace.

Nous comprenons que nos concitoyens ne souhaitent pas voir leur impôt augmenter. Toutefois, nous devons leur démontrer que ce qui importe c’est aussi la qualité du service public et qu’il vaut mieux un service public, universel, égalitaire et de qualité qui coûte 9,5% du PIB financé par l’impôt, qu’un service privé, inégalitaire et d’une moindre efficacité qui coûte 14% du PIB financé par le même citoyen non plus en tant que contribuable mais en tant qu’individu consommateur.

Par ailleurs, il nous faut faire remarquer aux économistes libéraux qu’ils oublient dans leur analyse  que cette dépense considérée comme une charge, constitue en fait un pan entier de notre économie, de nos emplois, de notre recherche. Cette dépense n’est pas une charge pour l’économie, une perte ; c’est au contraire une source de richesse, de plus value qui participe pleinement au dynamisme de nos économies. L’O.I.T a noté qu’en 1997 les dépenses de santé ont représenté 8% du PIB mondial. Notons encore que jusqu’à une époque récente les gens mouraient jeunes, tombaient malades et restaient en trop mauvaise santé pour pouvoir travailler à plein rendement. L’accroissement des ressources utilisées par les systèmes de santé est dû en partie à un simple transfert des fonds qui servaient précédemment à éponger les pertes économiques dues à la maladie et aux décès précoces.

Il devra y avoir débat entre les partisans d’un système régulé par la puissance publique et ceux qui considèrent que seul le marché permet le meilleur  allotissement des ressources. Même si en terme conceptuel le marché et la concurrence permettraient de faire correspondre l’offre et la demande ; en matière de santé, nous ne sommes pas en présence d’une demande de soins mais d’un besoin de soins et il n’y a pas toujours identité entre demande et besoin.

Nous devons persévérer dans notre chemin vers la solidarité et l’humanisme. Pourquoi ce qui fut possible en 1945 en France au sortir de la guerre, alors que notre économie était ruinée après 4 ans d’occupation, ne serait plus possible dans deux pays parmi les 10 plus riches au monde ?

Osons optimiser les moyens de santé, quitte à augmenter les dépenses, afin d’assurer à tous le niveau de soins dont ils ont vraiment besoin ? Il faudrait pour cela réformer l’assiette sur laquelle est assise le financement. Le Québec peut être à ce titre, un exemple instructif. La réforme est indispensable en raison des évolutions économiques structurelles des trente dernières années. Alors qu’il y a vingt ans, la part des salaires dans la valeur ajoutée était de 73%, elle n’est aujourd’hui que de 62% et continue de décroître régulièrement. Dans le même temps, les gains de productivité ont quasiment permis de doubler le PIB.

Pour résumer, la nation est deux fois plus riche et la rémunération du facteur travail ne cesse de décroître. Or, la totalité de nos régimes de solidarité –maladie, vieillesse, famille…- repose sur la seule masse salariale.

Il est économiquement absurde de prétendre réformer le financement de la sécu si l’on continue de faire reposer les recettes en France sur la seule masse salariale. Le seul vrai moyen permettant de sauvegarder à long terme la sécu consiste à élargir l’assiette de cotisations à la richesse produite par la nation.

Le PIB a doublé au cours de ces trente dernières années et devrait encore doubler lors des vingt prochaines années. Cette seule prévision devrait suffire à convaincre d’élargir les recettes à la richesse créée par les entreprises.

Plaidons pour une réforme du financement de l’assurance maladie, inspirons nous de l’exemple québécois mais avec cependant deux bémols :

Il paraît donc souhaitable que malgré le caractère fiscal des recettes, l’assurance maladie soit gérée de façon autonome du budget de l’État. La gestion restant publique et paritaire sans être fondue avec le budget général.

Par la réforme de l’assiette des cotisations, nous obtiendrions une meilleure répartition de l’effort, et indirectement un rééquilibrage des charges pesant sur l’emploi. Seraient ainsi mis équitablement à contribution les revenus du travail et ceux du capital. Les entreprises participeraient à hauteur de leur réelle capacité contributive et non, comme c’est le cas aujourd’hui, proportionnellement à leur intensité de main-d’œuvre.

Pour instituer une juste réforme, il nous faut prélever la juste part de la solidarité sur la richesse, là où elle se trouve et parfois là où elle se cache. Nous aurions alors la sécurité sociale que la richesse nationale peut permettre de financer. Il nous faut réformer mais pour conforter les valeurs qui fondent notre identité.  .